Taki formularz wypełniali Klienci wraz z formularzem Umowy. Dawał on możliwość odstąpienia od umowy, bez żadnych konsekwencji, w terminie 7 dni od daty jej podpisania. AICE Polska S.A., jako pierwsza wprowadziła takie ułatwienie dla swoich nowych Klientów od dnia 22 lutego 1999 roku.